Selbsterklärungspaket (einschließlich Ausschlussgründen)
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Selbsterklärungspaket (einschließlich Ausschlussgründen)
Dieses Selbsterklärungspaket dient im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb für Planungs- und Baubegleitungsleistungen als strukturierte, vom Bieter auszufüllende Unterlage zum vorläufigen Nachweis, dass keine vergaberechtlich relevanten Ausschlussgründe vorliegen oder etwaige Sachverhalte vollständig offengelegt und bewertbar dargestellt werden; zugleich enthält es Erklärungen zur Selbstreinigung, zur zeitlichen Einordnung relevanter Vorgänge sowie zur Einhaltung der für öffentliche Aufträge maßgeblichen Sanktionsvorgaben, damit der Auftraggeber bereits in Teilnahme- und Angebotsphase eine einheitliche, transparente und rechtskonforme Prüfung der Bieter, der benannten Nachunternehmer, der Eignungsverleiher und sonstiger relevanter Beteiligter vornehmen kann.
Selbsterklärungspaket im Vergabeverfahren strukturiert dargestellt
- Dokumentzweck und Abgrenzung
- Formale Hinweise zur Bearbeitung und Verbindlichkeit
- Unterzeichnung
- Angaben zum Unternehmen und zur erklärenden Person
- Rolle im Vergabeverfahren
- Ansprechpartner und erklärende Person
- Erklärung zu zwingenden Ausschlussgründen
- Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträge gemäß § 123 Abs. 4 GWB
- Zurechnungstatbestände
- Erklärung zu fakultativen Ausschlussgründen
- Verstöße gegen umwelt-, sozial- und arbeitsrechtliche Verpflichtungen
- Berufliche Zuverlässigkeit und Integrität
- Leistungsstörungen bei früheren Aufträgen
- Täuschungstatbestände
- Angaben bei bejahten Sachverhalten und Selbstreinigung
- Benennung beizufügender Erläuterungsanlagen
- Erklärung zur Einhaltung von Sanktionsvorgaben
- Laufende Aktualisierungspflicht
- Abschließende Versicherung des Bieters
- Beizufügende Erläuterungsanlagen innerhalb des Selbsterklärungspakets
- Anlage B – Selbstreinigungsmaßnahmen
- Anlage C – Sanktionsbezogene Zusatzangaben
Zweck des Dokuments
Dieses Formular dient ausschließlich der Selbsterklärung des jeweiligen Unternehmens zu Ausschlussgründen, Selbstreinigungsmaßnahmen und sanktionsrechtlichen Anforderungen. Es soll dem Auftraggeber eine erste, standardisierte Bewertung ermöglichen und eine einheitliche Vergleichbarkeit sämtlicher eingereichten Bieterunterlagen sicherstellen.
Stellung im Verfahren
Das Formular ist Bestandteil des Teilnahme- beziehungsweise Angebotspakets in der jeweils in den Vergabeunterlagen bestimmten Verfahrensstufe. Es ersetzt keine später angeforderten Nachweise, Bescheinigungen, Registerauszüge oder sonstigen Originalbelege, sofern der Auftraggeber nach den Vergabeunterlagen oder nach § 48 VgV ergänzende Unterlagen verlangt.
Abgrenzung zu anderen Unterlagen
Dieses Dokument erfasst nicht die gesondert vorzulegenden Eignungsnachweise, Referenzformulare, Lebensläufe, Versicherungsbescheinigungen, Erklärungen zu Unterauftragnehmern, Bietergemeinschaften oder Eignungsverleihern sowie sonstige separat bezeichnete Vergabeunterlagen. Sofern solche Unterlagen nach den Vergabeunterlagen gefordert sind, bleiben sie zusätzlich und eigenständig einzureichen.
Ausfüllhinweise
Alle Felder sind vollständig auszufüllen. Ja-/Nein-Angaben sind eindeutig zu kennzeichnen. Wird eine Frage mit „Ja“ beantwortet, ist der zugrunde liegende Sachverhalt in Anlage A und, soweit einschlägig, zusätzlich in Anlage B oder C nachvollziehbar zu erläutern. Freitextangaben müssen klar, vollständig und auf das erklärende Unternehmen bezogen sein.
Vollständigkeit und Wahrheit der Angaben
Mit Unterzeichnung bestätigt das erklärende Unternehmen, dass sämtliche Angaben vollständig, wahrheitsgemäß, aktuell und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Die Erklärung muss den Stand des Unternehmens zum Zeitpunkt der Einreichung abbilden und bei wesentlichen Änderungen unverzüglich aktualisiert werden.
Folgen unrichtiger oder unvollständiger Angaben
Unrichtige, unvollständige oder irreführende Angaben sowie das Zurückhalten wesentlicher Informationen können vergaberechtliche Folgen nach sich ziehen, insbesondere die Nichtberücksichtigung des Teilnahmeantrags oder Angebots, eine Nachforderung, die Anforderung ergänzender Erläuterungen, eine vergaberechtliche Bewertung im Rahmen der Ausschlussgründe sowie weitere rechtlich zulässige Maßnahmen des Auftraggebers.
Unterzeichnung
Die Erklärung ist von einer vertretungsberechtigten Person oder einer hierzu ordnungsgemäß bevollmächtigten Person rechtsverbindlich zu unterzeichnen. Ort, Datum, Name in Druckschrift, Funktion und gegebenenfalls Vollmachtsgrundlage sind anzugeben.
| Formale Vorgabe | Ausfüllanforderung |
|---|---|
| Vollständigkeit | Alle Pflichtfelder sind auszufüllen; nicht einschlägige Felder sind mit „entfällt“ oder durch eindeutige Negativerklärung zu kennzeichnen. |
| Antwortlogik | Für jede Standardfrage ist „Ja“ oder „Nein“ anzukreuzen; bei bejahten Sachverhalten ist zwingend ein Verweis auf Anlage A, B oder C anzugeben. |
| Anlagenverweise | Anlagen sind mit eindeutiger Bezeichnung, Datum und Bezug zur jeweiligen Ziffer dieses Formulars zu versehen. |
| Sprache | Freitextangaben und Anlagen sind in der nach den Vergabeunterlagen zugelassenen Sprache einzureichen. |
| Aktualität | Änderungen zwischen Einreichung und Zuschlagserteilung sind unverzüglich in Textform mitzuteilen. |
Unternehmensstammdaten
Bitte tragen Sie die nachfolgenden Unternehmensdaten vollständig ein. Soweit Registereintragungen nicht bestehen, ist dies ausdrücklich zu vermerken.
Unternehmensdaten
| Vollständiger Unternehmensname | [Vollständiger Name des Unternehmens] |
|---|---|
| Rechtsform | [Rechtsform] |
| Sitz des Unternehmens | [Ort / Staat] |
| Geschäftsanschrift | [Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Staat] |
| Registergericht / Registerart | [Registergericht / Registerart oder „nicht vorhanden“] |
| Registernummer | [Registernummer] |
| USt-IdNr. / Steuer- oder Identifikationsnummer | [Nummer] |
| Webseite | [optional] |
| Telefon | [Telefonnummer] |
| | [E-Mail-Adresse] |
Rolle im Vergabeverfahren
Kennzeichnen Sie, in welcher Funktion die vorliegende Erklärung abgegeben wird. Wird die Erklärung nicht durch einen Einzelbieter abgegeben, ist zusätzlich der Bezug zum federführenden Bieter beziehungsweise zur Hauptbewerbung anzugeben.
| Mögliche Rolle | Kennzeichnung / ergänzende Angaben |
|---|---|
| Einzelbieter | ☐ ausgewählt Bezug zur Hauptbewerbung: [entfällt / Bezeichnung] |
| Mitglied einer Bietergemeinschaft | ☐ ausgewählt Name der Bietergemeinschaft: [Bezeichnung] Federführendes Mitglied: [Name] |
| Benannter Nachunternehmer | ☐ ausgewählt Zugeordneter Bieter: [Name] Vorgesehener Leistungsanteil: [Beschreibung / %] |
| Unternehmen, auf dessen Kapazitäten sich der Bieter stützt | ☐ ausgewählt Zugeordneter Bieter: [Name] Art der Eignungsleihe: [Beschreibung] |
| Sonstiger relevanter Beteiligter | ☐ ausgewählt Funktion im Vergabeverfahren: [Beschreibung] |
Erklärung zu zwingenden Ausschlussgründen
Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf zwingende Ausschlussgründe. Soweit ein Sachverhalt bejaht wird, ist dieser vollständig in Anlage A darzustellen; zusätzlich sind etwaige Selbstreinigungsmaßnahmen in Anlage B zu erläutern.
Straftatbestände und Geldbußen gemäß § 123 Abs. 1 GWB
Bitte kennzeichnen Sie, ob einer der nachstehenden Sachverhalte beim erklärenden Unternehmen oder bei zurechenbaren Personen vorliegt. Die Formulierungen orientieren sich an den Themenblöcken des § 123 Abs. 1 GWB; maßgeblich bleibt stets der gesetzliche Wortlaut.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Beteiligung an einer kriminellen Vereinigung oder vergleichbare, vom gesetzlichen Verweis erfasste Tatbestände. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Korruptions-, Bestechungs- oder Vorteilsgewährungstatbestände beziehungsweise vergleichbare, vom gesetzlichen Verweis erfasste Straftaten. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Betrugs-, Subventionsbetrugs- oder sonstige gegen öffentliche beziehungsweise unionsbezogene Finanzinteressen gerichtete Tatbestände im gesetzlichen Umfang. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 4 | Terroristische Straftaten oder Terrorismusfinanzierung im gesetzlichen Umfang. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 5 | Geldwäsche oder vergleichbare, vom gesetzlichen Verweis erfasste Tatbestände. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 6 | Menschenhandel oder sonstige einschlägige, vom gesetzlichen Verweis erfasste Ausbeutungstatbestände. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 7 | Sonstige in § 123 Abs. 1 GWB genannte rechtskräftige Verurteilungen oder bestandskräftige Festsetzungen von Geldbußen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Steuern, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträge gemäß § 123 Abs. 4 GWB
Bitte erklären Sie, ob Verstöße gegen die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Sozialversicherungsbeiträgen vorliegen.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Es bestehen keine rechtskräftig festgestellten oder anderweitig nach den Vergabeunterlagen relevanten Verstöße gegen die Pflicht zur Zahlung von Steuern oder Abgaben. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Es bestehen keine rechtskräftig festgestellten oder anderweitig nach den Vergabeunterlagen relevanten Verstöße gegen die Pflicht zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Etwaige Zahlungsrückstände sind vollständig beglichen oder verbindlich geregelt und, soweit relevant, in Anlage A offengelegt. | ☐ Ja ☐ Nein ☐ Entfällt | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Zurechnungstatbestände
Die Erklärung erstreckt sich auch auf solche Personen, deren Verhalten dem Unternehmen nach den vergaberechtlichen Vorschriften zugerechnet werden kann, insbesondere Leitungs-, Vertretungs-, Aufsichts- oder Kontrollpersonen sowie sonstige Personen mit maßgeblichem Einfluss auf Entscheidungen des Unternehmens.
| Nr. | Erklärung | Antwort | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1 | Die vorstehenden Angaben wurden unter Einbeziehung sämtlicher zurechenbarer Personen geprüft. | ☐ Ja ☐ Nein | [Bemerkung / entfällt] |
| 2 | Soweit zurechenbare Personen betroffen sind, wurden deren Sachverhalte vollständig offengelegt. | ☐ Ja ☐ Nein ☐ Entfällt | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Erklärung zu fakultativen Ausschlussgründen
Die nachfolgenden Angaben betreffen fakultative Ausschlussgründe gemäß § 124 GWB. Eine bejahte Angabe führt nicht automatisch zum Ausschluss, muss aber vollständig und nachvollziehbar erläutert werden.
Wirtschaftliche und insolvenzbezogene Sachverhalte
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Insolvenz, Zahlungsunfähigkeit, Liquidation oder vergleichbaren Umständen.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit oder vergleichbarer wirtschaftlicher Ausnahmezustand. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Beantragtes, eröffnetes oder mangels Masse abgewiesenes Insolvenz- oder vergleichbares Verfahren. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Liquidation, Einstellung der Geschäftstätigkeit oder vergleichbarer Sachverhalt. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Verstöße gegen umwelt-, sozial- und arbeitsrechtliche Verpflichtungen
Bitte erklären Sie, ob Verstöße gegen einschlägige umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen vorliegen, die für die Vergabe relevant sein können.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Relevante Verstöße gegen umweltrechtliche Verpflichtungen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Relevante Verstöße gegen sozialrechtliche Verpflichtungen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Relevante Verstöße gegen arbeitsrechtliche Verpflichtungen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Berufliche Zuverlässigkeit und Integrität
Bitte erklären Sie, ob Sachverhalte vorliegen, die Zweifel an der beruflichen Zuverlässigkeit oder Integrität des Unternehmens begründen können.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Schwere berufliche Verfehlung, die die Integrität des Unternehmens infrage stellt. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Vereinbarungen mit anderen Unternehmen, die auf eine Wettbewerbsverfälschung gerichtet sind. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Interessenkonflikt, der im Vergabeverfahren nicht wirksam ausgeschlossen werden kann. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 4 | Unzulässige Vorbefassung oder sonstige Vorbeteiligung mit potenzieller Wettbewerbsverzerrung. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 5 | Unzulässiger Versuch, Entscheidungsprozesse des Auftraggebers zu beeinflussen oder vertrauliche Informationen zu erlangen. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Leistungsstörungen bei früheren Aufträgen
Bitte erklären Sie, ob frühere öffentliche Aufträge oder Konzessionen erheblich oder dauerhaft mangelhaft erfüllt wurden und dies zu vorzeitiger Beendigung, Schadensersatz oder vergleichbaren Rechtsfolgen geführt hat. Bei Planungs- und Baubegleitungsleistungen sind insbesondere frühere Beratungs-, Steuerungs-, Planungs-, Prüf-, Dokumentations-, Inbetriebnahme-, Betreiber- oder nutzerbezogene Unterstützungsleistungen anzugeben.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Erhebliche oder dauerhafte Mängel bei der Erfüllung eines früheren öffentlichen Auftrags oder einer Konzession. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Vorzeitige Beendigung, Schadensersatz, Vertragsstrafe oder vergleichbare Rechtsfolge infolge mangelhafter Leistungserfüllung. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Dokumentierte Beanstandungen mit besonderer Relevanz für Betrieb, Nutzeranforderungen, Qualitätssicherung, Dokumentation oder Inbetriebnahme. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Täuschungstatbestände
Bitte erklären Sie, ob im Zusammenhang mit Ausschlussgründen, Eignung, Zuschlagskriterien oder Nachweisen unrichtige Angaben gemacht, relevante Informationen zurückgehalten oder angeforderte Nachweise nicht vorgelegt wurden.
| Nr. | Prüfthema | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Abgabe unrichtiger oder irreführender Erklärungen in früheren oder laufenden Vergabeverfahren. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 2 | Zurückhalten wesentlicher Informationen zu Ausschlussgründen oder Eignung. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
| 3 | Nichtvorlage angeforderter Nachweise oder Unterlagen ohne rechtlich anerkannten Grund. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A Nr. … / entfällt] |
Pflicht zur gesonderten Erläuterung
Jede mit „Ja“ beantwortete Frage ist in Anlage A je Einzelfall gesondert darzustellen. Die Erläuterung muss mindestens Art des Sachverhalts, beteiligte Personen oder Einheiten, Zeitpunkt, Verfahrens- beziehungsweise Rechtsstand, Auswirkungen sowie gegebenenfalls bereits getroffene Abhilfemaßnahmen enthalten.
Darstellung von Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB
Soweit Selbstreinigungsmaßnahmen durchgeführt wurden, sind diese in Anlage B strukturiert darzustellen. Hierzu gehören insbesondere Schadensausgleich oder Wiedergutmachung, umfassende Aufklärung und Zusammenarbeit mit Ermittlungs- oder Vergabestellen sowie organisatorische, personelle, technische, prozessuale und compliancebezogene Maßnahmen zur künftigen Vermeidung vergleichbarer Sachverhalte.
Zeitliche Einordnung gemäß § 126 GWB
Für jeden bejahten Sachverhalt ist das maßgebliche Ereignisdatum und, soweit vorhanden, das Datum der Rechtskraft oder Bestandskraft anzugeben. Die zeitliche Einordnung ist erforderlich, damit der Auftraggeber die vergaberechtliche Relevanz und die zulässige Dauer eines Ausschlusses prüfen kann.
Benennung beizufügender Erläuterungsanlagen
Bitte geben Sie sämtliche beigefügten Erläuterungsanlagen mit eindeutiger Bezeichnung an. Soweit keine Anlagen beigefügt werden, ist „keine“ einzutragen.
| Referenz zur Hauptfrage | Ereignisdatum | Datum Rechtskraft / Bestandskraft | Selbstreinigung vorhanden? | Anlagenverweis |
|---|---|---|---|---|
| [z. B. 5.1.2] | [TT.MM.JJJJ] | [TT.MM.JJJJ / nicht bekannt / entfällt] | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A / B Nr. …] |
| [z. B. 6.4.1] | [TT.MM.JJJJ] | [TT.MM.JJJJ / nicht bekannt / entfällt] | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A / B Nr. …] |
| [weitere Fälle] | [TT.MM.JJJJ] | [TT.MM.JJJJ / nicht bekannt / entfällt] | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage A / B Nr. …] |
Allgemeine Sanktionsbestätigung
Das erklärende Unternehmen bestätigt, dass der Teilnahme oder Zuschlagserteilung keine sanktionsrechtlichen Verbote entgegenstehen und dass die für öffentliche Aufträge maßgeblichen sanktionsrechtlichen Anforderungen eingehalten werden.
Angaben zu Eigentums-, Kontroll- und Weisungsverhältnissen
Bitte legen Sie sämtliche unmittelbaren oder mittelbaren Eigentums-, Kontroll- oder Weisungsverhältnisse offen, die für die sanktionsrechtliche Beurteilung relevant sein können. Hierzu zählen insbesondere Beteiligungen, Stimmrechte, Beherrschungsverhältnisse, Vetorechte, Weisungsrechte oder sonstige tatsächliche Einflussmöglichkeiten.
Einbezug relevanter Dritter
Bitte erfassen Sie außerdem alle relevanten Nachunternehmer, Lieferanten und Unternehmen, auf deren Kapazitäten sich der Bieter stützt, soweit diese für die Leistungserbringung vorgesehen sind. Im Sanktionskontext sind insbesondere solche Beteiligten offenzulegen, die mehr als 10 % des Auftragswertes betreffen oder deren Kapazitäten zur Eignung herangezogen werden.
Laufende Aktualisierungspflicht
Änderungen sanktionsrelevanter Umstände zwischen Einreichung dieser Erklärung und Zuschlagserteilung sind dem Auftraggeber unverzüglich mitzuteilen.
| Nr. | Sanktionsbezogene Erklärung | Antwort | Erläuterung / Anlagenverweis |
|---|---|---|---|
| 1 | Das erklärende Unternehmen fällt nicht unter ein Zuschlags- oder Ausführungsverbot nach Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage C Nr. … / entfällt] |
| 2 | Es bestehen keine relevanten Eigentums-, Kontroll- oder Weisungsverhältnisse, die ein Zuschlags- oder Ausführungsverbot auslösen oder begründen könnten. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage C Nr. … / entfällt] |
| 3 | Es sind keine relevanten Nachunternehmer, Lieferanten oder Eignungsverleiher vorgesehen, die unter ein entsprechendes Verbot fallen; dies gilt insbesondere für Beteiligte mit mehr als 10 % des Auftragswerts oder mit Eignungsbezug. | ☐ Ja ☐ Nein | [Anlage C Nr. … / entfällt] |
| 4 | Das Unternehmen verpflichtet sich zur unverzüglichen Mitteilung jeder Änderung sanktionsrelevanter Umstände bis zur Zuschlagserteilung und, soweit vertraglich gefordert, während der Auftragsausführung. | ☐ Ja ☐ Nein | [Bemerkung / entfällt] |
| Name des Beteiligten | Sitz / Land | Art der Beziehung | Beteiligung / Einfluss / Anteil | Bewertung | Anlagenverweis |
|---|---|---|---|---|---|
| [Name] | [Land] | [direkte Beteiligung / indirekte Beteiligung / Kontrolle / Weisung / sonstiges] | [% / Beschreibung] | [relevant / nicht relevant / zu prüfen] | [Anlage C Nr. …] |
| [Name] | [Land] | [direkte Beteiligung / indirekte Beteiligung / Kontrolle / Weisung / sonstiges] | [% / Beschreibung] | [relevant / nicht relevant / zu prüfen] | [Anlage C Nr. …] |
| [weitere Beteiligte] | [Land] | [Beschreibung] | [% / Beschreibung] | [relevant / nicht relevant / zu prüfen] | [Anlage C Nr. …] |
Schlussformel
Mit Unterzeichnung bestätigt das erklärende Unternehmen, dass sämtliche Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
Kenntnisnahme von Prüf- und Nachforderungsrechten
Das erklärende Unternehmen nimmt zur Kenntnis, dass der Auftraggeber jederzeit ergänzende Erläuterungen, Nachweise, Registerauszüge, Bescheinigungen oder sonstige Belege anfordern und die Angaben verifizieren kann.
Fortgeltung der Erklärung
Das erklärende Unternehmen verpflichtet sich, diese Erklärung bis zum Abschluss des Vergabeverfahrens aktuell zu halten und wesentliche Änderungen unverzüglich mitzuteilen.
| Abschließende Erklärung | Bestätigung |
|---|---|
| Alle Angaben sind vollständig, wahrheitsgemäß und aktuell. | ☐ bestätigt |
| Bejahte Sachverhalte wurden vollständig offengelegt und mit Anlagen belegt. | ☐ bestätigt |
| Etwaige Selbstreinigungsmaßnahmen wurden vollständig beschrieben. | ☐ bestätigt ☐ entfällt |
| Sanktionsrelevante Umstände wurden vollständig geprüft und offengelegt. | ☐ bestätigt |
| Änderungen werden unverzüglich mitgeteilt. | ☐ bestätigt |
Anlage A – Erläuterung bejahter Ausschlussgründe
Anlage A ist für jeden mit „Ja“ beantworteten Sachverhalt gesondert auszufüllen. Mehrere Sachverhalte sind getrennt darzustellen.
| Feld | Einzutragende Angaben |
|---|---|
| A.1 Referenz zur Hauptfrage | [z. B. 5.1.2 oder 6.4.1] |
| A.2 Betroffener Sachverhalt | [kurze Bezeichnung] |
| A.3 Detaillierte Sachverhaltsdarstellung | [vollständige Beschreibung des Sachverhalts] |
| A.4 Betroffene Personen / Organisationseinheiten | [Name / Funktion / Einheit / „nicht anzugeben, sofern rechtlich unzulässig“] |
| A.5 Ereignisdatum / Zeitraum | [TT.MM.JJJJ / Zeitraum] |
| A.6 Verfahrensstand / Rechtsstand | [laufend / abgeschlossen / rechtskräftig / bestandskräftig / sonstiges] |
| A.7 Rechtsfolgen / Auswirkungen | [Beschreibung] |
| A.8 Bereits getroffene Maßnahmen | [Beschreibung] |
| A.9 Beigefügte Nachweise | [Liste der beigefügten Unterlagen] |
Anlage B – Selbstreinigungsmaßnahmen
Anlage B ist auszufüllen, wenn zu einem Sachverhalt Selbstreinigungsmaßnahmen durchgeführt wurden oder durchgeführt werden.
| Feld | Einzutragende Angaben |
|---|---|
| B.1 Referenz zur Hauptfrage / Anlage A | [z. B. A.1 / 5.1.2] |
| B.2 Schadensausgleich / Wiedergutmachung | [Beschreibung, Umfang, Datum] |
| B.3 Zusammenarbeit mit Behörden / Auftraggebern | [Beschreibung] |
| B.4 Organisatorische Maßnahmen | [z. B. Prozesse, Vier-Augen-Prinzip, Kontrollsysteme] |
| B.5 Personelle Maßnahmen | [z. B. Trennung, Neuordnung von Zuständigkeiten, Schulungen] |
| B.6 Technische / dokumentationsbezogene Maßnahmen | [z. B. Systeme, Nachweisführung, Monitoring] |
| B.7 Compliance-Maßnahmen | [z. B. Richtlinien, Hinweisgebersystem, Audits, Schulungsprogramme] |
| B.8 Umsetzungsstand und Wirksamkeit | [Beschreibung, Termine, Verantwortliche] |
| B.9 Beigefügte Nachweise | [Liste der beigefügten Unterlagen] |
Anlage C – Sanktionsbezogene Zusatzangaben
Anlage C ist für komplexe Eigentums-, Beteiligungs-, Kontroll-, Weisungs- oder Leistungskettenstrukturen sowie für relevante Dritte in der Leistungserbringung zu verwenden.
| Feld | Einzutragende Angaben |
|---|---|
| C.1 Bezug zum Hauptformular | [z. B. 8.4.2 / 8.4.3] |
| C.2 Beteiligter / Unternehmen / Person | [Name] |
| C.3 Sitz / Land / Staatsangehörigkeit | [Angabe] |
| C.4 Art der Beziehung | [Eigentum / Kontrolle / Weisung / Nachunternehmer / Lieferant / Eignungsverleiher / sonstiges] |
| C.5 Umfang der Beziehung | [% des Auftragswerts / Beteiligung / Beschreibung des Einflusses] |
| C.6 Sanktionsrechtliche Bewertung | [keine Relevanz / Relevanz / weitere Prüfung erforderlich] |
| C.7 Erläuterung | [Beschreibung] |
| C.8 Beigefügte Nachweise | [Liste der beigefügten Unterlagen] |